COBERTURA ASSISTENCIAL

É o conjunto de procedimentos da área da saúde que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar e no contrato assinado na compra do plano de saúde.

Ao contratar um plano, observe:

A segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, odontológico e referência).
O tipo de acomodação (apartamento ou enfermaria), a abrangência geográfica do contrato (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados ou nacional).
A área de atuação (conjunto de estados ou municípios que compõem a abrangência geográfica).

Durante o período de cumprimento da carência, o beneficiário não tem direito a algumas coberturas. 

Os prazos máximos de carência são:

• 24 horas para urgências e emergências
• 300 dias para parto a termo
• Até 180 dias para consultas, exames, internações e cirurgias.

COBERTURA OBRIGATÓRIA

Para os planos novos, ou seja, contratados a partir de janeiro/1999 (vigência da Lei nº 9.656/1998), a cobertura será a estabelecida pela ANS na lista da cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde, chamada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. A operadora é livre para oferecer outros procedimentos além dos que estão listados no Rol.

Se o plano for “adaptado”, ou seja, anterior a essa data e adaptado à Lei, terá a mesma cobertura dos planos “novos”, acrescida das coberturas previstas no contrato original que excedam a regulamentar.

Se o plano foi contratado antes de janeiro/1999 e não foi adaptado à Lei, a cobertura será a que estiver determinada no contrato. A qualquer momento, porém, ele poderá ser adaptado ou migrado e passar a ter a cobertura dos planos “novos”.

Se o plano cobrir somente acomodação em enfermaria e não houver leito disponível no momento da internação, será preciso pagar o quarto particular?

Neste caso, o acesso será garantido em uma acomodação de nível superior, sem custo adicional. Esta regra se aplica aos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano.

DESCREDENCIAMENTO DE PRESTADORES DE SERVIÇOS

A operadora pode substituir ou até excluir de sua rede credenciada ou conveniada um profissional de saúde ou um estabelecimento que não seja um hospital, desde que mantenha a garantia de atendimento aos seus beneficiários. Além disso, qualquer mudança deste tipo deve ser informada ao beneficiário.

DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAIS

A operadora de planos de saúde pode substituir uma unidade hospitalar de sua rede prestadora por outra equivalente, desde que comunique aos beneficiários e à ANS com 30 dias de antecedência.

A operadora também pode excluir uma unidade hospitalar de sua rede prestadora, mas, antes, deverá solicitar e obter autorização da ANS. Após a autorização, a operadora deve comunicar o descredenciamento aos beneficiários.

LIMITES PARA CONSULTAS E EXAMES

Não pode haver limitação de cobertura para consultas médicas e fisioterápicas, exames e número de dias em internações, mesmo em leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) para planos novos ou adaptados. As exceções são somente para sessões de psicoterapia, terapia ocupacional, consultas com nutricionistas e fonoaudiólogos, que podem ser limitadas ao mínimo estabelecido pela ANS.

LIMITES PARA INTERNAÇÕES HOSPITALARES E EM UTI

A Lei nº 9.656/1998 garante aos beneficiários de planos de saúde contratados a partir de janeiro/1999 ou adaptados, a internação sem limite de prazo. Cabe ao médico determinar o tempo necessário de internação.

REEMBOLSO DE ANESTESISTA

Se o procedimento cirúrgico estiver coberto pelo plano, os honorários do anestesista e do instrumentador/auxiliar estarão cobertos. A operadora pode garantir essa cobertura por meio de sua rede credenciada ou, se houver previsão contratual, através de reembolso no valor previsto no contrato. A operadora só é obrigada a reembolsar todo o valor investido se não conseguir garantir a cobertura através de sua rede credenciada e se não houver previsão contratual de reembolso. Não garantir essa cobertura pode configurar infração passível de penalidade.

ATENDIMENTOS NÃO PREVISTOS NA COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA

O plano é obrigado a oferecer cobertura para os procedimentos previstos na lista de cobertura mínima obrigatória estipulada pela ANS (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde), de acordo com a segmentação assistencial contratada (plano referência, ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, odontológico e suas combinações).

Se o contrato tiver cláusula de cobertura para algum serviço ou procedimento que não esteja nessa lista, a operadora também é obrigada a cobrí-lo. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS pode ser acessado em www.ans.gov.br

> Planos de Saúde e Operadoras > Espaço do Consumidor > O que o seu plano deve cobrir.

COBERTURA NOS LOCAIS CONTRATADOS

O plano de saúde deve garantir as coberturas de assistência à saúde considerando

 O(s) município(s) e o(s) estado(s) contratado(s). A rede assistencial (hospitais, clínicas, profissionais médicos e laboratórios) de cada plano de saúde é monitorada pela ANS. Se as coberturas não estão sendo garantidas nos locais contratados, isso deve ser comunicado à ANS.

INCLUSÃO DE FILHO RECÉM-NASCIDO NO PLANO DE SAÚDE

Se o plano for hospitalar com obstetrícia, é assegurada a inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo, desde que a inscrição seja feita no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção.

Neste caso, se um dos responsável legais tiver cumprido o prazo de carência (máximo de 180 dias), o filho será isento do cumprimento de carências. Caso o responsável legal não tenha cumprido o prazo (máximo de 180 dias), o filho deverá cumprir a carência pelo período que ainda falta ser cumprido pelo representante legal.

Se o plano não possuir cobertura obstétrica, mas houver previsão contratual para inclusão de dependentes, o filho também poderá ser inscrito como dependente, mas precisará cumprir carências até poder ser atendido pelo plano.